Mental Health Risk & Support Depth
心理身心照护纵深：评估、诊断与循证干预
精神科把症状变成可决策的对象，靠的是一整套结构化评估：MSE 描述当前状态，DSM-5 给出诊断阈值，分级量表量化严重度，循证心理治疗与精神药理学组合干预，并在每一步留出风险评估与急症识别的位置。本页按这条路径展开，目标读者是看得懂临床术语但不开处方的人。
MSE 十域
外观/行为/言语/情绪/思维形式与内容/感知/认知/判断力/自知力
分级量表
PHQ-9、GAD-7、Y-BOCS、PCL-5、MDQ、AUDIT、C-SSRS
循证治疗
CBT/DBT/EMDR/IPT 与 SSRI/SNRI/心境稳定剂/SGA
急症识别
自杀风险、5-HT 综合征、NMS、紧张症、锂中毒
MSE 是精神科评估的"当前快照"，把当下观察到的现象写成可重复对照的结构化记录，类似躯体科的查体。
| 维度 | 评估对象 | 典型记录 | 临床意义 |
|---|
| 外观与行为 | 修饰、卫生、姿势、目光接触、精神运动激越或迟滞 | 衣着不整、踱步、僵立不动、目光回避 | 精神运动迟滞提示重度抑郁或紧张症；激越提示躁狂、谵妄、戒断或激越性抑郁 |
| 言语 | 语速、语量、语调、流利度、潜伏期 | 语速过快、压力性言语、贫乏言语、缄默 | 压力性言语提示躁狂；贫乏与缄默提示抑郁、阴性症状或紧张症 |
| 情绪与情感 | 主观心境（mood）与客观表达（affect）的范围、强度、协调性 | 主观"还行"但情感平淡；情感与思维内容不一致 | 不协调情感提示精神病性障碍；情感平淡是阴性症状核心特征 |
| 思维形式 | 关联性、目标导向、思维加速、词语联想、思维奔逸 | 音联意联、思维松弛、答非所问 | 思维松弛与脱轨提示精神分裂症谱；思维奔逸提示躁狂 |
| 思维内容 | 妄想、强迫观念、自伤伤人想法、过度价值观念 | 被害妄想、关系妄想、夸大、清洗强迫 | 需逐项追问"是否有自伤、伤人、妄想、强迫"，缺一项就可能漏掉关键风险 |
| 感知 | 幻觉（听/视/触/嗅/味）、错觉、人格解体、现实解体 | 命令性幻听让其伤人、入睡前幻觉、闪回 | 命令性幻听显著提高自伤伤人风险；入睡前幻觉可能为正常现象 |
| 认知 | 定向、注意、即刻与延迟回忆、执行功能（MMSE/MoCA 筛查） | 定向力差、连续 7 减失败、画钟试验异常 | 急性认知改变优先排查谵妄而非痴呆，需排除药物、感染、电解质 |
| 判断力与自知力 | 对自身疾病、风险与治疗必要性的认识 | 否认有病、拒绝治疗、否认幻觉真实性 | 自知力缺失影响依从性与知情同意能力，是是否需要非自愿治疗的关键依据 |
重性抑郁障碍（MDD）的核心诊断需要在同一 2 周内出现 ≥5/9 项症状（必含心境低落或兴趣缺失），伴显著功能损害，并排除物质或躯体病因。
心境低落、兴趣缺失（必含其一）、体重食欲变化、失眠或嗜睡、精神运动激越或迟滞、疲乏、无价值或过度内疚、注意力下降、自杀观念。≥5 项 + ≥2 周 + 功能损害。
0-4 极轻；5-9 轻度；≥10 中度（建议治疗阈值）；≥15 中重度；≥20 重度。第 9 项自杀观念阳性独立触发风险评估，无论总分。
SSRI（舍曲林、艾司西酞普兰）首选；SNRI（文拉法辛、度洛西汀）兼顾躯体疼痛；NaSSA（米氮平）改善睡眠食欲；TCA 与 MAOI 因不良反应让位但仍用于难治性。
≥2 种足量足疗程一线药无效定义为治疗抵抗（TRD），可考虑 ECT（紧张症、伴精神病性、孕期可选）、rTMS（无创非侵入）、ketamine/esketamine（快速起效，需严密监护）。
治疗反应：PHQ-9 较基线下降 ≥50%；缓解：PHQ-9 <5。SSRI 起效需 4-6 周，过早判断无效会导致反复换药与依从性破坏。
甲减、维生素 B12/叶酸缺乏、库欣综合征、皮质类固醇与干扰素治疗、酒精与镇静药使用、双相抑郁相（误用 SSRI 可诱发转躁）。
| 诊断 | 核心特征 | 常用量表 | 循证一线 |
|---|
| 广泛性焦虑（GAD） | ≥6 个月过度担忧 + 难以控制 + 躯体症状（肌张力、易疲劳、易激惹、睡眠障碍） | GAD-7：≥10 中度，≥15 重度 | CBT + SSRI/SNRI；苯二氮卓仅短期桥接 |
| 恐慌障碍 | 反复非预期惊恐发作 + ≥1 个月持续担忧再发或行为改变；需排除甲亢、嗜铬细胞瘤、心律失常、物质 | PDSS | CBT（含暴露与内感受暴露）+ SSRI |
| 社交焦虑障碍 | 对被审视情境持久恐惧 + 回避或极度痛苦 + ≥6 个月 + 显著损害 | LSAS | CBT（含暴露）+ SSRI/SNRI；β 受体阻滞剂仅用于表演型 |
| 特定恐惧 | 对特定对象或情境的过度恐惧（动物、血-注射-伤害、自然环境、情境型） | — | 暴露疗法是金标准，药物效果有限 |
| 强迫症（OCD） | 强迫观念（侵入性、自我不协调）+ 强迫行为（中和焦虑）+ 耗时 >1 小时/日 或显著痛苦 | Y-BOCS：8-15 轻，16-23 中，24-31 重，≥32 极重 | 暴露与反应预防（ERP）+ 高剂量 SSRI（常超抑郁剂量） |
| 创伤后应激（PTSD） | 暴露于创伤事件 + 侵入、回避、负性认知情绪、警觉过度 + ≥1 个月 | PCL-5（自评，≥31-33 提示阳性）；CAPS-5（结构化访谈金标准） | 创伤聚焦 CBT、EMDR、PE；SSRI/SNRI；不推荐苯二氮卓 |
双相 I 型
至少一次躁狂发作：心境异常高涨、易激惹或扩张性 + ≥3 项（夸大、睡眠需要减少、言语增多、思维奔逸、注意涣散、目标导向活动增多、高风险行为）+ 持续 ≥7 天或需住院。约 90% 一生中会出现重性抑郁发作。
躁狂 ≥7d→心境稳定剂→维持治疗
双相 II 型
轻躁狂（≥4 天，可被他人识别但不致严重损害或精神病性）+ ≥1 次重性抑郁发作。常被误诊为单相抑郁，导致 SSRI 单药使用诱发转躁或快速循环。MDQ 阳性条目 ≥7 + 同时发生 + 中度功能损害提示进一步评估。
轻躁狂 ≥4d→MDQ 筛查→心境稳定剂为基础
心境稳定剂选择
锂：抗自杀效应最强证据，需血药浓度（0.6-1.0 mmol/L）、肾甲监测；丙戊酸：起效快、混合状态/快速循环优选，肝、血液学监测、孕期禁用；拉莫三嗪：双相抑郁相维持，需缓慢加量防 SJS；非典型抗精神病药（喹硫平、奥氮平、鲁拉西酮、卡利拉嗪）覆盖躁狂与抑郁相。
锂→丙戊酸→拉莫三嗪/SGA
精神分裂症谱症状
阳性症状：幻觉（命令性幻听最危险）、妄想（被害、关系、被控制）、思维紊乱、行为异常；阴性症状：情感平淡、意志缺乏、社交退缩、贫乏言语，常被误读为"懒"；认知症状：工作记忆、执行功能与社交认知损害，是功能预后的主要决定因素。
阳性→阴性→认知
DUP 与早期干预
未治疗精神病期（Duration of Untreated Psychosis）越短，长期社会功能与缓解率越好。首发精神病服务（FEP/EIP）强调 2 年内综合干预：低剂量 SGA、家庭心理教育、个案管理、就业学业支持。
DUP 缩短→综合 FEP→功能恢复
抗精神病药与氯氮平
第一代（FGA：氟哌啶醇、奋乃静）阻断 D2 强，EPS（锥体外系副作用）与迟发性运动障碍风险高；第二代（SGA：利培酮、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平）EPS 较低但代谢副作用突出。氯氮平：难治性精神分裂症（≥2 种足量足疗程无效）的唯一有循证抗自杀适应证选择，需粒细胞监测防粒细胞缺乏。
SGA 首选→难治性→氯氮平
自杀风险评估不是"问没问"，而是分层、可重复、可记录的临床流程。
| 工具/概念 | 核心内容 | 临床用法 |
|---|
| C-SSRS（哥伦比亚自杀严重度评定） | 从被动观念→主动观念→有方法→有方法和意图→有具体计划，逐级追问；并评估行为：实际尝试、被打断、自我打断、准备行为 | 急诊、首诊与每次随访常规筛查；任何"具体计划+意图"或"准备行为"即高风险 |
| SAD PERSONS | 性别男、年龄、抑郁、既往尝试、酒精、理性丧失、社会支持缺乏、有组织计划、无配偶、躯体疾病；每项 1 分 | 评分提供风险粗估，但不能替代结构化访谈；仅作为提醒清单 |
| 静态 vs 动态风险 | 静态：既往尝试、家族史、男性、丧偶、慢性躯体病；动态：当前抑郁严重度、酒精使用、失眠、绝望感、近期丧失、获得致命手段 | 干预目标是动态因素；静态因素用于识别长期高风险人群 |
| Stanley-Brown 安全计划 | 六步：1 警示信号；2 内部应对策略；3 社交转移场所与人；4 可寻求帮助的人；5 专业与机构联系方式；6 致命手段限制（means restriction） | 由临床医生与患者合作完成，纸质或 App 形式带走；非"防自杀合同"，证据更稳 |
| Means restriction | 限制对致命手段（枪支、大量药物、特定药物如三环类、农药）的可及性 | 是循证最强的群体级与个体级干预之一；与家属协商共同保管 |
控制力丧失（4 项）、社会损害（3 项）、危险使用（2 项）、药理标志（耐受、戒断）。≥2 项 12 个月内：轻度 2-3，中度 4-5，重度 ≥6。耐受与戒断在合规医疗使用阿片或苯二氮卓时不计入。
AUDIT 10 题，≥8（女性与老年 ≥7）提示有害饮酒，≥15 提示酒精依赖；DAST-10 ≥3 提示药物使用问题。CAGE 短但灵敏度低于 AUDIT。
美沙酮（全激动）：剂量灵活，需专门门诊；丁丙诺啡（部分激动）：天花板效应安全性更高，可门诊处方；纳曲酮（拮抗）：长效注射剂适合脱毒后维持，需充分脱毒避免诱发戒断。MAT 显著降低过量死亡。
CIWA-Ar 量化戒断严重度；震颤性谵妄死亡率高，预防使用苯二氮卓递减方案 + 硫胺素先行（防 Wernicke 脑病）+ 电解质纠正。
能量摄入限制致显著低体重（成人 BMI <18.5；儿童按生长曲线）+ 强烈害怕增重 + 体像障碍。并发症：心动过缓、QT 延长、骨密度下降、闭经、低钾低磷镁。再喂养综合征：磷↓、钾↓、镁↓、硫胺素↓、心衰、横纹肌溶解，需缓慢加热卡 + 电解质补充。
神经性贪食（BN）：暴食 + 不当代偿（催吐、泻药、过度运动）≥1 次/周 ×3 月；并发症含腮腺肿大、Russell 征、低钾代碱、食管撕裂。暴食障碍（BED）：暴食无代偿。ARFID：回避/限制摄入但无体像障碍，常见于儿童感官敏感。
| 疗法 | 核心机制 | 主要适应证 |
|---|
| CBT（认知行为） | 识别自动化思维、认知重构、行为激活、暴露 | 抑郁、焦虑谱、OCD（ERP）、PTSD、失眠（CBT-I）、慢性疼痛、进食障碍 |
| DBT（辩证行为） | 正念、痛苦耐受、情绪调节、人际效能；个人治疗 + 技能训练 + 电话教练 | 边缘型人格障碍（BPD）、慢性自伤与自杀行为、情绪调节困难 |
| EMDR（眼动脱敏与再加工） | 双侧刺激 + 创伤记忆再加工的八阶段方案 | PTSD（与创伤聚焦 CBT 并列一线） |
| IPT（人际治疗） | 聚焦四类人际问题：哀伤、角色转变、角色冲突、人际缺陷 | 抑郁（含围产期）、贪食 |
| ACT（接纳承诺） | 认知解离、接纳、价值澄清、承诺行动；第三波 CBT | 慢性疼痛、焦虑、抑郁、慢病共病 |
| 精神动力学 | 探索潜意识冲突、移情、防御机制；短程或长程 | 抑郁、焦虑、人格障碍；强调治疗联盟与领悟 |
急性精神病发作
突发幻觉妄想 + 行为失控 + 现实检验丧失。鉴别需排除谵妄（注意波动、定向差、躯体诱因）、物质中毒（拟交感、致幻剂、苯环利定）、自身免疫性脑炎（抗 NMDA 受体）。优先保安全、低剂量 SGA 或氟哌啶醇（必要时联合苯二氮卓），避免单用苯二氮卓掩盖谵妄诱因。
排谵妄→排物质→SGA
紧张症（Catatonia）
Bush-Francis 紧张症评定量表：木僵、缄默、违拗、模仿言语行为、蜡样屈曲、刻板动作。可见于精神分裂、心境障碍、躯体病与自身免疫脑炎。一线治疗：劳拉西泮挑战试验（IV/IM），无效或恶性紧张症首选 ECT；抗精神病药可能诱发恶性紧张症需谨慎。
Bush-Francis→劳拉西泮→ECT
5-HT 综合征
Hunter 标准：使用 5-HT 能药物 + 自发或诱发阵挛、震颤+反射亢进、肌强直+发热 >38°C。常见诱因：SSRI/SNRI 联用 MAOI、利奈唑胺、曲马多、右美沙芬、迷魂药。停药、降温、苯二氮卓控制激越、严重者赛庚啶（5-HT2A 拮抗）。起病在用药数小时至 1 天内。
Hunter→停药→赛庚啶
恶性综合征（NMS）
使用抗精神病药后：高热 + 铅管样肌强直 + 自主神经不稳（血压心率波动、出汗）+ 意识改变 + CK 显著升高（横纹肌溶解）。起病数日至数周。停用致病药、降温、补液、苯二氮卓；严重者丹曲洛林、溴隐亭、ECT。与 5-HT 综合征区别：NMS 是铅管样强直，5-HT 综合征是阵挛+反射亢进。
高热+强直→CK↑→停药支持
锂中毒
治疗窗窄（0.6-1.2 mmol/L）。轻度（<1.5）：恶心、震颤、腹泻；中度（1.5-2.5）：意识模糊、肌阵挛、共济失调；重度（>2.5）：抽搐、昏迷、心律失常、急性肾损伤。诱因：脱水、NSAIDs、ACEI、噻嗪类、低钠饮食、肾功能下降。处理：停药、补液生理盐水；重度血液透析。
浓度→诱因→透析
儿童青少年专项
ADHD：Vanderbilt 评定量表（家长 + 教师跨场景），DSM-5 需 ≥6 项注意力或多动冲动症状、≥6 月、12 岁前出现、≥2 个场景；一线兴奋剂（哌甲酯、苯丙胺）+ 行为干预。ASD：M-CHAT-R/F（16-30 月筛查），ADOS-2（金标准结构化观察）。其他：分离焦虑（CBT）、选择性缄默（暴露 + SSRI）、青少年非自杀性自伤（DBT-A）。
Vanderbilt→M-CHAT-R/ADOS→DBT-A
安全边界: 本页用于建立精神科评估、诊断标准与循证干预的概念框架，不提供精神科诊断、个体化药物剂量、药物相互作用判断或危机干预替代。出现自伤伤人想法、急性精神病发作、紧张症、5-HT 综合征、NMS 或锂中毒等急症征象时，应立即联系当地急救、危机干预热线、精神科急诊或可信照护者。