合理用药建立在药代动力学（药物在体内的命运）和药效动力学（药物对机体的作用）基础上。理解这些原理，才能理解为什么同一药物在不同人群需要不同剂量，为什么某些药物组合危险，以及为什么治疗窗的概念决定了安全与有效之间的平衡。
PK 回答"机体对药物做了什么"：决定血药浓度-时间曲线的形状，从而决定给药方案设计。
| 过程 | 关键参数 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 吸收（Absorption） | 生物利用度（F）、Tmax、首过效应 | 口服药物经肝脏首过代谢后 F 可能显著降低（如普萘洛尔 F~26%）；舌下/直肠/透皮给药可绕过首过效应 |
| 分布（Distribution） | 表观分布容积（Vd）、蛋白结合率 | Vd 大（如地高辛 ~500L）提示广泛组织分布；高蛋白结合率药物（华法林 99%）在低白蛋白血症时游离浓度升高 |
| 代谢（Metabolism） | CYP450 亚型、I相/II相反应、活性代谢物 | 前药需代谢激活（氯吡格雷经 CYP2C19）；CYP 抑制/诱导改变清除率 |
| 排泄（Excretion） | 肾清除率、半衰期（t1/2）、稳态时间 | t1/2 决定给药间隔；达稳态需约 5 个半衰期；肾功能下降时肾排泄药物蓄积 |
PD 回答"药物对机体做了什么"：受体占据理论解释了为什么剂量-效应关系呈 S 形曲线，以及为什么存在天花板效应。
CYP450 酶系负责约 75% 药物代谢。识别底物、抑制剂和诱导剂关系，是预测相互作用的核心方法，因为大多数严重药物相互作用通过 CYP 介导。
| 同工酶 | 主要底物 | 强抑制剂 | 强诱导剂 |
|---|---|---|---|
| CYP3A4 | 他汀（阿托伐/辛伐）、CCB、DOAC、免疫抑制剂、咪达唑仑 | 克拉霉素、酮康唑/伊曲康唑、利托那韦、葡萄柚汁 | 利福平、卡马西平、苯妥英、圣约翰草 |
| CYP2D6 | 美托洛尔、可待因（前药）、他莫昔芬（前药）、SSRI、TCA | 氟西汀、帕罗西汀、安非他酮、奎尼丁 | （无强诱导剂，遗传多态性更重要） |
| CYP2C19 | 氯吡格雷（前药）、PPI、伏立康唑、西酞普兰 | 奥美拉唑、氟伏沙明 | 利福平 |
| CYP1A2 | 茶碱、咖啡因、氯氮平、替扎尼定 | 环丙沙星、氟伏沙明 | 吸烟（多环芳烃）、奥美拉唑 |
标准剂量基于年轻健康成人药动学，特殊人群的清除率、分布容积或敏感性变化要求显式调整。
| 人群 | 评估工具 | 调整原则 |
|---|---|---|
| 肾功能不全 | CrCl（Cockcroft-Gault）/ eGFR（CKD-EPI） | 肾排泄药物按 CrCl 分层调整：万古霉素、氨基糖苷类、DOAC、二甲双胍（eGFR<30 禁用）、加巴喷丁 |
| 肝功能不全 | Child-Pugh 评分（A/B/C 级） | 肝代谢药物在 Child-Pugh B/C 减量或避用；注意低白蛋白增加游离药物比例；INR 异常时华法林反应增强 |
| 老年 | Beers 标准（潜在不适当）/ STOPP-START 标准 | 避免抗胆碱能药物（认知/跌倒）、长效苯二氮䓬、首选 PPI 长期、NSAIDs（出血/肾损）；起始低剂量缓滴定 |
| 妊娠 | 叙述性标签（FDA PLLR 2015 替代 ABCDX 分级） | 权衡胎儿暴露 vs 母体疾病风险；致畸高风险药物（华法林、ACEI/ARB、维 A 酸、丙戊酸、甲氨蝶呤）通常禁用 |
| 儿童 | mg/kg 或体表面积（BSA, m²） | 新生儿/婴儿肝酶系统未成熟；学龄儿按体重；某些药物（化疗）按 BSA；不可简单按比例缩放成人剂量 |
| 肥胖 | IBW / ABW / TBW 选择 | 亲水药物（氨基糖苷、肝素）按 IBW 或 ABW（IBW + 0.4×超重部分）；亲脂药物（咪达唑仑、丙泊酚负荷量）按 TBW |
ADR 分型决定监测策略：A 型可预测可量效相关，B 型不可预测且与剂量无关。
| 自查入口 | 先看什么 | 高风险线索 | 下一步 |
|---|---|---|---|
| 重复用药 | 同类药、同成分药、复方感冒药、止痛药、保健品是否重叠 | 两个 NSAIDs、多个镇静药、多个降压药叠加、复方药里含对乙酰氨基酚 | 带完整药盒 / 照片给医生或药师核对，不自行合并或加倍 |
| 特殊人群 | 年龄、妊娠 / 备孕 / 哺乳、肾功能、肝功能、体重、儿童体重 | 老人跌倒风险、eGFR 下降、肝病、儿童按成人剂量、妊娠期自行用药 | 确认剂量依据和禁忌，不按“别人也这么吃”迁移方案 |
| 相互作用 | 处方药、非处方药、草药、酒精、葡萄柚、近期抗生素或抗真菌药 | 华法林 / DOAC、地高辛、锂盐、抗癫痫药、免疫抑制剂、窄治疗窗药物 | 用药变更前后重点问相互作用和需要监测的指标 |
| 新症状 | 症状是否在新药、加量、停药或换药后出现 | 皮疹伴黏膜、呼吸困难、黑便 / 出血、严重腹泻、黄疸、暗色尿、意识改变 | 严重信号及时就医；非急症也要记录时间关系，避免处方级联 |
| 依从性障碍 | 是否因价格、次数、胃肠不适、忘记、看不懂说明或担心副作用而漏服 | 慢病长期控制差、频繁停药再启、老人多药、认知或视力问题 | 要求简化方案、药盒提醒、复方制剂或替代药，而不是隐瞒漏服 |
抗菌药 PK/PD 参数决定给药方案：杀菌模式不同，剂量优化策略不同。
| 类型 | 关键参数 | 代表药物 | 给药策略 |
|---|---|---|---|
| 时间依赖 | T>MIC（血药浓度高于 MIC 的时间百分比） | β-内酰胺类（青霉素、头孢菌素、碳青霉烯） | 缩短给药间隔或延长输注时间最大化 T>MIC |
| 浓度依赖 | Cmax/MIC | 氨基糖苷类、氟喹诺酮（部分） | 大剂量、长间隔给药；庆大霉素一日一次方案 |
| AUC 依赖 | AUC24/MIC | 万古霉素、氟喹诺酮、阿奇霉素 | 万古霉素目标 AUC24/MIC 400-600（替代以往谷浓度监测） |
抗凝是治疗指数最窄的治疗类别之一：抗凝不足致血栓事件，过度抗凝致出血。
| 药物 | 监测指标 | 目标范围 | 逆转剂 |
|---|---|---|---|
| 华法林（房颤、VTE） | INR | 2.0-3.0 | 维生素 K（口服/静脉）、PCC（凝血酶原复合物，紧急）、FFP |
| 华法林（机械瓣） | INR | 2.5-3.5 | 同上 |
| 达比加群（直接凝血酶抑制剂） | 常规无需监测；急诊查 dTT/ECT | — | 依达赛珠单抗（idarucizumab） |
| Xa 抑制剂（利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班） | 常规无需监测；急诊查抗 Xa 活性 | — | andexanet alfa（4F-PCC 替代方案） |