Clinical Triage Depth
症状分流纵深：从主诉到临床问题表示
临床分流的本质是在不完全信息下的概率推理：用结构化问诊（OPQRST + 伴随 + 功能）压缩主诉为可处理的问题表示，按"不能错过的诊断"优先排查，再用风险评分校准就医入口。这一页提供分流的概念框架与系统化鉴别诊断思路。
风险评分
HEART/qSOFA/SFSR 校准临床判断
把"我不舒服"压缩成医生能直接用的变量，比形容词丰富更有用。
| 变量 | 临床含义 | 为什么重要 |
|---|
| Onset（起病） | 突发（秒-分钟达峰）/急性（数小时）/亚急性（数天）/慢性 | 突发达峰指向血管事件（SAH/夹层/PE/心梗/气胸）；缓慢起病更多见于炎症/肿瘤/代谢 |
| Provocation（诱因/缓解） | 活动/进食/体位/呼吸/排便/情绪/药物相关 | 活动相关胸痛提示心肌缺血；前倾缓解的胸痛提示心包炎；体位性头痛提示颅压异常 |
| Quality（性质） | 压榨/锐痛/钝痛/烧灼/绞痛/搏动/撕裂样 | 性质提示组织来源：内脏痛多钝/绞，体壁痛多锐定位清，神经性痛烧灼/电击 |
| Region & Radiation（部位与放射） | 定位精确度 + 牵涉部位 | 放射模式有定向价值：心梗→左臂/颌；夹层→背部；胆绞痛→右肩；输尿管→腹股沟 |
| Severity（严重度） | 0-10 分 + 与既往最严重比较 + 功能影响 | "一生中最痛"是雷击样头痛/夹层的红旗；不影响功能的疼痛优先级低 |
| Time course（时程） | 持续/间断/进行性加重/逐渐缓解 | 持续加重 + 全身状态变差比单一症状名称更重要 |
| 伴随症状 | 系统性回顾发热/呼吸/循环/消化/神经/皮肤 | 主诉之外的"次要"症状常常决定鉴别方向（如胸痛 + 单侧腿肿 → PE） |
| 功能影响 | 是否影响行走/进食/睡眠/工作/自理 | 功能损害是急慢性升级的客观指标，独立于主观痛感 |
胸痛的临床任务不是"诊断病因"，而是先排除六大致命病因（ACS/夹层/PE/张力性气胸/心包填塞/食管破裂）。
ACS（压榨/放射/出汗/活动诱发）、主动脉夹层（突发撕裂样/背部/双上肢血压差 >20mmHg）、心包炎（前倾缓解/卧位加重/心包摩擦音）、心衰（劳力性呼吸困难/端坐呼吸/PND）。
PE（呼吸困难/胸膜痛/单侧腿肿/Wells 评分）、张力性气胸（呼吸音消失/气管偏移/休克）、肺炎（发热/咳嗽/胸膜痛）、胸膜炎（吸气加重）。
GERD（餐后/卧位/烧灼）、食管痉挛（吞咽相关/可被硝酸甘油缓解，与心绞痛混淆）、胆道（右上腹放射至右肩/进食脂肪后/Murphy 征）、食管破裂（剧烈呕吐后/纵隔气肿，致命）。
肋软骨炎（局部压痛可重现/Tietze 综合征）、带状疱疹（沿皮节分布/疼痛先于皮疹 1-3 天）、肋骨骨折（外伤史/局部压痛）。
恐慌发作（突发/濒死感/过度通气/手足搐搦）。心理性诊断需先排除器质性，尤其首次发作或风险因素阳性者。
History（病史可疑度）+ ECG + Age + Risk factors + Troponin，0-10 分。0-3 分 30 天 MACE 风险 <2%（可考虑出院）；4-6 分 12-17%（需观察/进一步检查）；≥7 分 50-65%（早期介入）。降低低危患者不必要的住院。
腹痛按象限定位 + 时间相 + 体征三轴交叉。内脏痛定位模糊位于中线（胚胎来源），随病程进展常迁移至体壁痛（定位精确）。
胆囊（Murphy 征：吸气时右肋下触诊触痛屏气）、肝（肝炎/脓肿）、十二指肠溃疡。Charcot 三联征（右上腹痛 + 黄疸 + 发热）提示胆管炎。
阑尾炎（McBurney 点压痛/Rovsing 征：左下腹按压引起右下腹痛/腰大肌/闭孔肌征）、回盲部、卵巢/输卵管病变、异位妊娠（育龄女性必查 hCG）。
憩室炎（老年常见）、乙状结肠、卵巢病变、肾绞痛（侧腰放射至腹股沟）。
穿孔（板状腹/反跳痛/气腹征）、肠梗阻（高调肠鸣→后期消失/呕吐/停止排气排便）、肠系膜缺血（剧痛与体征不成比例/老年房颤）、腹主动脉瘤破裂（搏动性肿块/低血压）。
超急性（<6h）：考虑血管事件、穿孔、扭转；急性（6-48h）：阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎演化期；亚急性（数天-数周）：脓肿、肿瘤、炎症性肠病；慢性（>3 月）：功能性、肿瘤、慢性炎症。
反跳痛/肌紧张提示腹膜炎；肠鸣音消失提示麻痹性肠梗阻或晚期腹膜炎；亢进+金属音提示机械性肠梗阻；腹部搏动性肿块提示 AAA。
头痛分流先看红旗，再谈偏头痛、紧张型或其他原发性头痛。任一红旗阳性，都说明这不是“先找止痛办法”的问题，而是需要影像、急诊或专科评估的继发性头痛风险。
秒-分钟内达峰的"一生中最严重"头痛 → SAH（蛛网膜下腔出血）排除：CT 平扫敏感度 24h 内 >95%，阴性需腰穿（黄变 = 出血降解产物）。其他考虑：RCVS、夹层、脑静脉血栓。
站立加重/卧位缓解 → 低颅压（自发性脑脊液漏/腰穿后）；卧位加重/Valsalva 加重/晨重 → 高颅压（占位/IIH/静脉血栓）。
巨细胞动脉炎（GCA）：颞动脉压痛/咀嚼跛行/视觉症状/ESR/CRP 升高。失明是不可逆并发症，怀疑时立即激素治疗，不等活检。
| SNOOP10 维度 | 常见线索 | 升级理由 |
|---|
| Systemic / Neurologic / Pathology | 发热、体重下降、HIV、癌症、免疫抑制、局灶神经症状或意识改变 | 需排除感染、肿瘤、脑炎、卒中或颅内占位 |
| Onset / Older / Pattern | 雷击样突发达峰、50 岁以上新发、既往头痛模式明显改变 | 提示血管事件、巨细胞动脉炎、肿瘤或其他继发病因 |
| Positional / Valsalva / Papilledema / Progressive | 体位性、咳嗽用力诱发、视乳头水肿、持续进展 | 提示低颅压、高颅压、占位、脑脊液漏或静脉窦血栓 |
| Pregnancy / Painful eye / Post-traumatic / Painkiller | 孕产期、眼痛伴自主症状、外伤后、止痛药过度使用 | 需考虑子痫/PRES/CVST、青光眼、颅内出血或药物过度使用性头痛 |
PE（突发/胸膜痛/腿肿/Wells 评分）、张力性气胸（外伤/单侧呼吸音消失）、哮喘急性发作（喘鸣/PEFR 下降）、心衰失代偿（端坐呼吸/PND/湿啰音/BNP 升高）、过敏性休克（皮肤症状 + 多系统受累）。
COPD（吸烟史/桶状胸/呼气延长）、慢性心衰（左室射血分数）、间质性肺病（杵状指/Velcro 啰音）、贫血（Hb<70g/L 时显著）、肥胖低通气、焦虑相关过度通气、神经肌肉病。
SpO2（注意 CO 中毒/甲血红蛋白血症时假阳性）、呼吸频率（>30 或 <8 是危急值）、辅助呼吸肌使用（胸锁乳突肌/三凹征/鼻翼煽动）、说话完整性（不能说完整句子提示严重）。
感染（绝大多数）：定位症状指向感染源（呼吸/泌尿/腹腔/皮肤软组织/CNS/心内膜）。非感染：自身免疫（SLE/血管炎）、恶性（淋巴瘤/白血病/实体瘤）、药物热、VTE、内分泌（甲亢危象）、组织坏死。
qSOFA：意识改变（GCS<15）+ 呼吸频率 ≥22 + 收缩压 ≤100mmHg。≥2 项阳性提示脓毒症高风险，住院死亡率显著升高，需在 1 小时内完成乳酸/血培养/广谱抗生素/液体复苏（Sepsis-1 hour bundle）。
经典 FUO：体温 >38.3°C 反复发作 >3 周，且 1 周住院或 3 次门诊评估仍未明确诊断。常见病因分布：感染 30%、肿瘤 20%、自身免疫 20%、其他/未明 30%。系统化检查路径优于盲目广撒网。
结构性（主动脉瓣狭窄/HCM/PE/心包填塞）和心律失常（VT/SSS/AVB/长 QT/Brugada）。线索：劳力性晕厥、卧位/坐位晕厥、心悸先兆、家族猝死史、ECG 异常。1 年死亡率 18-33%。
血管迷走（情绪/疼痛/久站，常有恶心/出汗/视野变暗先兆）、情境性（咳嗽/排尿/排便后）、颈动脉窦综合征（老年男性/转头/剃须诱发）。预后良好。
体位变化 3 分钟内 SBP 下降 ≥20 或 DBP 下降 ≥10。原因：低血容量、药物（α 阻滞剂/硝酸酯/利尿剂）、自主神经病（糖尿病/帕金森）。老年人多重用药是主因。
San Francisco Syncope Rule（CHESS：心衰史/Hct<30%/ECG 异常/呼吸困难/SBP<90）任一阳性预测 7 天严重事件。Canadian Syncope Risk Score 涵盖更多变量，提供 30 天严重不良事件概率。
血液（贫血/血红蛋白病）、内分泌（甲减/甲亢/Addison/糖尿病）、心肺（心衰/COPD/睡眠呼吸暂停）、肝肾功能、慢性感染（HIV/结核/EBV/HCV/Lyme）、自身免疫（SLE/RA/多发性硬化）、恶性肿瘤（尤其副肿瘤综合征）。
抑郁/焦虑、药物副作用（β 阻滞剂/抗组胺/苯二氮卓/他汀）、OSA（打鼾/晨起头痛/白天嗜睡，Epworth 评分）、ME/CFS（劳力后不适持续 ≥6 月，需排除其他病因）。
CBC、TSH、电解质、肝肾功、血糖、HbA1c、铁四项、维生素 B12、维生素 D、CRP/ESR；按风险扩展 HIV、HCV、自身抗体、夜间多导睡眠图。乏力 6 周以上未明确原因建议系统评估。
分流后必须给出明确的"什么情况回来"边界，避免低危标签变成漏诊。
具体而非模糊。例："出现下列任一立即急诊：胸痛持续 >20 分钟/呼吸困难加重/咯血/单侧腿肿/晕厥"。比"如果加重就来"更可执行。
不改善的时间窗：例如"发热 >72h 不退/咳嗽 >3 周/腹痛 >24h 持续"应复诊。给出阈值让患者有判断锚点。
谁在什么时间用什么方式跟进（电话/门诊/检查结果通知）。未明确随访责任的"先观察"实际是放弃随访。检查结果回报路径必须有人负责。
安全边界: 本页提供临床分流与鉴别诊断的概念框架，面向有医学背景或希望提升医学沟通能力的读者，不替代临床医师评估，也不提供个人诊断或治疗建议。出现红旗症状（突发剧痛/意识改变/呼吸循环异常/神经功能缺损/大出血）时应立即联系急救或医疗机构。