预防医学的核心逻辑是在疾病自然史的不同阶段施加干预，使结局向有利方向偏移。但每项干预都有收益-伤害权衡：筛查可能引入 lead-time bias 和 overdiagnosis，疫苗有罕见不良反应，药物一级预防有出血风险。循证预防要求量化绝对收益与绝对伤害，而非仅凭直觉"早查早治"。
预防按疾病自然史阶段分层，每一级的目标、手段和评价指标不同。
| 级别 | 目标 | 典型干预 | 评价终点 |
|---|---|---|---|
| 一级预防（Primary） | 消除病因或降低易感性，使疾病不发生 | 疫苗接种、戒烟、安全环境改造、HPV 疫苗预防宫颈癌、水氟化预防龋齿 | 发病率下降 |
| 二级预防（Secondary） | 在无症状期早期发现，改善预后 | 癌症筛查（结肠镜、钼靶、LDCT）、新生儿代谢筛查、高血压筛查 | 疾病特异性死亡率下降、分期前移 |
| 三级预防（Tertiary） | 已确诊疾病中预防并发症和功能恶化 | 糖尿病足筛查与护理、卒中后二级预防（抗血小板+他汀+降压）、心脏康复 | 并发症发生率、再入院率、功能评分 |
| 四级预防（Quaternary） | 保护患者免受不必要的医疗干预伤害 | 避免低风险人群过度筛查、减少无指征影像、识别过度诊断并选择主动监测 | 医源性伤害事件减少、不必要手术率下降 |
筛查试验的表观获益可能被系统性偏倚放大，理解这些偏倚是正确解读筛查证据的前提。
| 指标 | 定义 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 敏感性（Sensitivity） | 真阳性 / (真阳性 + 假阴性) | 漏诊率 = 1 - Se；高 Se 适合排除诊断（SnNout） |
| 特异性（Specificity） | 真阴性 / (真阴性 + 假阳性) | 误诊率 = 1 - Sp；高 Sp 适合确认诊断（SpPin） |
| PPV（阳性预测值） | 真阳性 / 所有阳性 | 受患病率影响极大；低患病率人群中即使高 Sp 检查 PPV 也可能很低 |
| NPV（阴性预测值） | 真阴性 / 所有阴性 | 高患病率人群中 NPV 下降，阴性结果不能完全排除 |
| NNS（Number Needed to Screen） | 筛查多少人才能预防 1 例死亡/事件 | 反映筛查效率；NNS 越大，群体层面资源消耗越高 |
| NNH（Number Needed to Harm） | 筛查多少人会导致 1 例严重伤害 | 与 NNS 对比可判断净收益；NNH/NNS 比值越大越有利 |
| LR+（阳性似然比） | Se / (1 - Sp) | LR+ >10 强力升高后验概率；不受患病率影响，适合临床推理 |
| LR-（阴性似然比） | (1 - Se) / Sp | LR- <0.1 强力降低后验概率 |
USPSTF 基于净收益确定性和大小进行分级，A/B 级推荐有充分证据支持在适用人群中实施。
| 癌种 | 适用人群 | 方法与间隔 | USPSTF 级别 |
|---|---|---|---|
| 结直肠癌 | 45-75 岁一般风险 | FIT 每年 / sDNA-FIT（Cologuard）每 3 年 / 结肠镜每 10 年 | A |
| 乳腺癌 | 40-74 岁女性 | 钼靶每 1-2 年 | B |
| 宫颈癌 | 21-65 岁女性 | HPV 检测 + TCT 联合每 5 年（30+）或单独 TCT 每 3 年（21-29） | A |
| 肺癌 | 50-80 岁 + 吸烟史 ≥20 包年 + 戒烟 ≤15 年 | 低剂量 CT（LDCT）每年 | B |
| 前列腺癌 | 55-69 岁男性 | PSA 检测（共同决策，非普遍推荐） | C |
四级预防的核心关切：医疗干预本身可能成为伤害来源。
筛查不是“早查一定好”，而是适用人群、检查性能、后续承接和个人偏好共同决定净收益。
| 判断步骤 | 要问的问题 | 为什么重要 | 输出 |
|---|---|---|---|
| 1. 明确人群 | 年龄、性别、家族史、吸烟史、职业暴露和既往病史是否符合推荐人群？ | 筛查证据通常只适用于特定风险层；低风险人群假阳性和过度诊断更容易超过收益。 | 适用 / 不适用 / 需个体化讨论 |
| 2. 明确目的 | 这是一级预防、二级筛查、已知疾病监测，还是症状后的诊断？ | 筛查、诊断和监测不能混用；有症状时通常应走临床诊断路径，而不是普通体检筛查路径。 | 筛查目的说明 |
| 3. 看绝对收益 | 能降低发病率、疾病特异性死亡率、全因死亡率，还是只提前发现？ | “发现更多早期病例”不等于真正获益，必须警惕 lead-time bias 和 overdiagnosis。 | 预期收益类型 |
| 4. 看绝对伤害 | 假阳性、假阴性、追加检查、过度治疗、焦虑和成本各有多大？ | 筛查伤害往往发生在健康人群中，不能只看少数获益案例。 | 主要伤害清单 |
| 5. 看承接能力 | 阳性后能否获得确认检查、专科评估、治疗路径和随访？ | 没有承接的筛查会制造焦虑和断点；公共卫生项目必须看系统能力。 | 阳性后行动路径 |
| 6. 做共同决策 | 个人更看重降低小概率严重风险，还是更担心假阳性、侵入检查和过度治疗？ | C 级推荐和证据灰区尤其需要把价值偏好说清楚。 | BRAN 记录：收益 / 风险 / 替代 / 不做 |