皮肤是人体最大的器官，兼具屏障、免疫监视、温度调节和维生素 D 合成功能，也是全身性疾病最直观的诊断界面。皮疹的判断核心是两个独立变量——形态学与分布模式——结合时间线、用药史和全身症状。本页从皮疹形态学原发/继发分型、分布-疾病关联、炎症性皮肤病、药疹重症反应（SJS/TEN/DRESS）、感染性皮疹、自身免疫皮病到伤口评估（TIME/Wagner/ABPI），用临床概念和评分标准替代抽象描述，帮助读者理解皮肤科语言而非图片猜病。
皮肤科诊断的第一步不是看图猜病，而是用标准化术语描述皮疹的形态（是什么）和分布（在哪里），这两个变量各自独立，组合后显著缩小鉴别范围。
| 类别 | 形态术语 | 定义与临床线索 | 典型关联 |
|---|---|---|---|
| 原发性皮损 | 斑疹 Macule | 颜色改变、平坦、<1 cm；红斑（毛细血管扩张）、色素沉着/减退、紫癜（红细胞外渗、压不褪色） | 病毒疹早期、药疹 morbilliform、白癜风 |
| 丘疹 Papule | 实性隆起、<1 cm；颜色和质地是进一步分型依据 | 疣、扁平苔藓、痤疮、二期梅毒 | |
| 斑块 Plaque | 丘疹融合或扩大、>1 cm、平坦隆起 | 银屑病（红色斑块+银白鳞屑）、湿疹慢性期 | |
| 结节 Nodule | 实性、可触及、深及真皮或皮下、1–2 cm | 结节性红斑、类风湿结节、皮肤转移癌 | |
| 水疱 Vesicle / 大疱 Bulla | 水疱 <1 cm、大疱 >1 cm，内含清亮液体；疱壁松弛（天疱疮）vs 紧张（类天疱疮）是关键鉴别 | 接触性皮炎、水痘、天疱疮/类天疱疮、大疱性药疹 | |
| 脓疱 Pustule / 风团 Wheal | 脓疱含中性粒细胞；风团为真皮水肿性隆起、数小时内消退 | 脓疱疮、脓疱型银屑病 / 荨麻疹（风团 24h 内消退是区别药疹的要点） | |
| 继发性皮损 | 鳞屑 Scale | 角质层异常脱落；银白色层叠（银屑病）、细小糠秕样（花斑癣）、油腻（脂溢性皮炎） | 银屑病、花斑癣、脂溢性皮炎 |
| 痂 Crust | 渗出液干燥后形成；蜜黄色（脓疱疮）、血痂（搔抓或血管炎） | 脓疱疮、湿疹继发感染 | |
| 溃疡 Ulcer | 表皮全层缺失达真皮或更深；需评估基底（干净/坏死/肉芽）、边缘（陡峭/潜行/卷起） | 静脉性溃疡、动脉性溃疡、压力性损伤、鳞癌 | |
| 紫癜 Purpura | 红细胞外渗至真皮，压不褪色；可触及（血管炎）vs 非可触及（血小板/凝血障碍）是急诊分流关键 | IgA 血管炎（可触及）、ITP/TTP（非可触及） | |
| 瘢痕 / 萎缩 | 修复后的结构改变；增生性瘢痕限于伤口范围、瘢痕疙瘩超出原范围 | 痤疮后、外伤后、硬皮病线状萎缩 |
| 分布模式 | 涉及部位 | 疾病关联（为什么分布指向诊断） |
|---|---|---|
| 日光暴露 | 面部、颈部 V 区、前臂伸侧、手背 | SLE 蝶形红斑/光敏感、多形性日光疹、光毒性药疹（四环素/NSAID）、日光性角化 → SCC |
| 屈侧 Flexural | 肘窝、腘窝、颈前、腋窝 | 特应性皮炎 AD（经典屈侧分布，Hanifin-Rajka 标准）、反向型银屑病 |
| 伸侧 Extensor | 肘膝伸侧、胫前、骶尾 | 银屑病寻常型（伸侧红色斑块+银白鳞屑）、结节性红斑（胫前皮下结节） |
| 掌跖 | 手掌、足底 | 二期梅毒（掌跖铜红色斑丘疹）、手足口病（CoxA16/Enterov71）、掌跖脓疱病、落基山斑疹热 |
| 黏膜受累 | 口腔、眼、生殖器黏膜 | SJS/TEN（黏膜糜烂是重症标志）、天疱疮（口腔先于皮肤）、Steven-Johnson、Behçet 病、多形红斑 |
| 线状/环状 | 沿皮肤线或环状排列 | 线状：线状 IgA 皮病、Koebner 现象（银屑病/扁平苔藓同形反应）；环状：环状肉芽肿、体癣 |
| 网状 Livedo | 树枝状/网状紫红色斑纹 | 生理性（寒冷）vs 病理性：抗磷脂综合征、结节性多动脉炎、Sneddon 综合征、弥散性血管内凝血 DIC |
非医生读者不需要先猜病名，而是先判断时间窗、全身症状、黏膜受累、免疫背景和伤口感染风险。
| 入口问题 | 先问什么 | 升级信号 | 记录重点 |
|---|---|---|---|
| 新发泛发皮疹 | 是否近期新用药、感染、疫苗、旅行、食物或接触新物质？是否伴发热、乏力、淋巴结肿大？ | 发热伴快速扩散、皮肤疼痛、紫癜压不褪色、眼 / 口 / 生殖器黏膜糜烂 | 开始日期、用药时间线、皮疹先从哪里出现、是否压褪色、是否瘙痒或疼痛 |
| 水疱 / 大疱 / 表皮剥脱 | 水疱是紧张还是松弛？是否有黏膜受累？是否用过高风险药物？ | 大疱快速增多、皮肤剥脱、口眼生殖器糜烂、疼痛明显、全身不适 | 水疱面积、黏膜照片、相关用药、是否发热、是否眼部疼痛或畏光 |
| 紫癜 / 出血点 | 按压是否褪色？是否可触及隆起？有无腹痛、关节痛、血尿、出血倾向或抗凝用药？ | 压不褪色紫癜伴发热、意识改变、出血、低血压或儿童急性病容 | 是否可触及、分布在下肢还是全身、伴随症状、血常规 / 凝血结果如已有 |
| 慢性瘙痒 / 反复湿疹样皮疹 | 分布在屈侧还是伸侧？是否和清洁剂、职业接触、季节、压力或出汗相关？ | 继发感染、抓破渗液、睡眠严重受损、免疫抑制或儿童广泛皮损 | 诱发因素、保湿和清洁习惯、瘙痒时间、是否影响睡眠和工作学习 |
| 伤口 / 溃疡不愈 | 伤口持续多久？有无糖尿病、下肢动脉病、静脉曲张、压力损伤或免疫抑制？ | 红肿热痛快速扩大、脓液、恶臭、发热寒战、黑色坏死、足部深溃疡或动物咬伤 | 伤口大小、深度、渗液、气味、周围红肿范围、疼痛变化、血糖和足部感觉如相关 |
湿疹/特应性皮炎、银屑病和荨麻疹是门诊最常见的三种炎症性皮病，各自有明确的诊断标准和评估工具。
药物不良反应的皮肤表现从良性（morbilliform）到致命（SJS/TEN/DRESS），识别重症类型的关键是黏膜受累、皮肤剥脱面积、全身症状和实验室异常。
| 药疹类型 | 临床特征 | 关键鉴别与评分 | 常见致敏药 |
|---|---|---|---|
| Morbilliform 发疹型 | 用药后 7-14 天出现对称性斑丘疹，从躯干向四肢扩散，可伴低热；停药后 1-2 周消退 | 最常见良性药疹；需与病毒疹鉴别——用药时间线是核心线索 | 青霉素类、磺胺、别嘌呤醇、抗癫痫 |
| SJS / TEN | 红斑基底上出现松弛性大疱 → 表皮坏死剥脱；黏膜受累（口腔/眼/生殖器）几乎必见；目标样皮损（典型三区：中央水疱/暗红斑/周围红晕） | 按体表面积 BSA 分层：SJS <10%、SJS/TEN 重叠 10-30%、TEN >30%。SCORTEN 评分（年龄 >40 / 恶性肿瘤 / 心率 >120 / BSA >10% / 血清尿素 >10 mmol/L / 血糖 >14 / 碳酸氢根 <20）预测死亡率 0 分 3.2%、≥4 分 ≥58% | 磺胺类、NSAID（oxicam 类）、芳香族抗癫痫（卡马西平/苯妥英/苯巴比妥）、别嘌呤醇；HLA-B*15:02（卡马西平，东南亚人群筛查）、HLA-B*58:01（别嘌呤醇）有药物基因组学预警 |
| DRESS | 用药后 2-8 周迟发起病、面部水肿明显、泛发性斑丘疹、淋巴结肿大、发热；嗜酸性粒细胞 ≥1500/μL 或 10%+ | RegiSCAR 评分系统（皮疹范围 >50% BSA、面部水肿、嗜酸性粒细胞、非典型淋巴细胞、内脏受累各计分）确定诊断分级。内脏受累（肝酶 ALT/AST 2 倍以上升高、肾炎、肺炎、心肌炎）决定预后。HHV-6 重激活常见（发病后 2-3 周血清学升高），可能与病程迁延和反复相关 | 抗癫痫药（卡马西平/苯妥英/拉莫三嗪）、别嘌呤醇、磺胺、米诺环素；潜伏期长是区别 SJS/TEN 的要点 |
| AGEP | 用药后数日内泛发性非毛囊性无菌性脓疱、红斑基底、可伴高热；病程自限，停药后 1-2 周脱屑消退 | 角层下脓疱病理特征；死亡率远低于 TEN（<5%）；需与脓疱型银屑病鉴别 | β-内酰胺类、大环内酯、钙通道阻滞剂 |
感染性皮疹按病原分为病毒疹、细菌性、真菌性和性传播感染相关皮病；形态和分布模式结合发热、淋巴结肿大和接触史指向具体诊断。
| 类型 | 典型线索 | 风险提示 |
|---|---|---|
| 麻疹 / 风疹 | 麻疹有发热 3C 与 Koplik 斑，皮疹从头面向下；风疹常见耳后淋巴结肿大，面部到四肢 1-3 天出齐 | 麻疹强调隔离与公共卫生；妊娠期风疹需警惕 CRS 风险 |
| 手足口 / 水痘 | 手足口累及掌跖口臀，Enterov71 更易重症；水痘向心性分布且各期皮损共存 | 神经系统表现、肺水肿、免疫抑制或成人重症风险需升级 |
| EBV 相关皮疹 | 传染性单核细胞增多症患者使用青霉素类后可出现弥漫性斑丘疹 | 这是经典教学陷阱，并不等同于真正青霉素过敏 |
| 梅毒 | 一期硬下疳；二期掌跖铜红色斑丘疹，可伴扁平湿疣和虫蚀样脱发；三期可见树胶肿 | 需血清学确认、分期治疗和伴侣管理 |
| HSV / HPV | HSV 为反复群簇水疱，PCR 可确诊；HPV 可表现为寻常疣、跖疣或尖锐湿疣 | 高危 HPV 16/18 与宫颈癌、肛门癌和口咽癌相关 |
皮肤是系统性自身免疫病的窗口：蝶形红斑提示 SLE、Gottron 丘疹提示皮肌炎、可触及紫癜提示血管炎。识别皮肤线索可提早数月至数年诊断系统性疾病。
慢性伤口的评估不是只看表面，而是判断组织状态、感染、湿度和边缘条件（TIME 原则），同时筛查全身背景（糖尿病、动脉供血、静脉功能）。
| 评估工具 | 内容 | 为什么重要 |
|---|---|---|
| TIME 原则 | T = Tissue 非存活组织（坏死/腐肉）；I = Infection/Inflammation 感染或过度炎症；M = Moisture 湿度平衡（过干延缓上皮移行、过湿致浸渍）；E = Edge 边缘（上皮爬行受阻的原因：卷边、潜行、高压、恶性肿瘤） | 四个维度覆盖了伤口不愈合的所有可纠正因素，是国际伤口管理共识框架 |
| Wagner 分级（糖尿病足） | 0 级 = 高危足无溃疡；1 级 = 浅表溃疡；2 级 = 溃疡深及肌腱/骨膜/关节囊；3 级 = 深部感染/骨髓炎；4 级 = 足趾/前足局限性坏疽；5 级 = 全足广泛坏疽 | 分级决定治疗层级：1-2 级多可门诊伤口管理；3 级需外科清创 + 静脉抗生素；4-5 级需血管外科评估截肢平面 |
| ABPI（踝肱压力指数） | 踝部收缩压 / 肱动脉收缩压；正常 0.9–1.3；<0.9 提示下肢动脉缺血（PAD）；>1.3 提示动脉钙化（假性升高，常见于糖尿病和慢性肾病患者） | ABPI <0.9 时伤口愈合能力极差，必须在伤口管理同时处理动脉供血问题，否则任何局部治疗都是无效的 |