Endocrine, Thyroid & Hormone Health
内分泌、甲状腺与激素健康
内分泌系统以下丘脑-垂体-靶腺轴为核心，通过负反馈回路维持激素稳态。解读任何单一激素值时，必须同步评估其调控上游和靶器官下游——脱离轴系框架读报告是内分泌误诊的主要来源。
甲状腺
TSH/FT4/FT3 解读树 + 结节 TI-RADS
肾上腺
Cushing/Addison/嗜铬细胞瘤分层诊断
钙磷骨代谢
PTH/VitD/FRAX/DXA 骨质疏松全流程
理解内分泌的第一步是掌握轴系结构：下丘脑释放促垂体激素（TRH/CRH/GnRH/GHRH/ADH）→ 垂体前叶分泌促靶腺激素（TSH/ACTH/FSH/LH/GH/PRL）→ 靶腺分泌终末激素（T4/T3、皮质醇、雌孕睾、IGF-1）→ 终末激素负反馈抑制上游。正确定位病变环节（原发性 = 靶腺、继发性 = 垂体、三发性 = 下丘脑）是诊断的起点。
靶腺激素升高 → 抑制垂体和下丘脑。原发性靶腺功能减退时，上游促激素升高（如甲减时 TSH 升高）；垂体功能减退时，靶腺激素和促激素同时降低——这是"组合读"的核心逻辑。
皮质醇呈昼夜节律（晨峰夜谷）；GH 脉冲式分泌，随机值意义有限；性激素随月经周期波动；TSH 夜间高于白天。错误采样时间导致假性异常是常见误诊原因。
大多数循环激素与结合蛋白（TBG/CBG/SHBG）结合，游离部分才是生物活性形式。甲状腺功能以 FT4/FT3 而非 TT4 为准；总睾酮受 SHBG 影响，游离睾酮或计算值更准确。
TSH 是甲状腺功能的"一线哨兵"——其灵敏度源于垂体对 FT4 微小变化的放大响应（FT4 变化 1 倍 → TSH 变化 10–100 倍）。TSH 正常时甲功异常的概率极低，无需常规查 FT4/FT3。
| 状态 | TSH | FT4 | FT3 | 病因定位与下一步 |
|---|
| 原发性甲减 | ↑↑ | ↓ | ↓ 或正常 | 靶腺衰竭。查 TPOAb/TgAb（桥本）、碘摄入史、药物（胺碘酮/锂/IFN-α）、术后/放射后 |
| 亚临床甲减 | ↑ | 正常 | 正常 | 代偿期。TSH > 10 或 TSH 5–10 + 高胆固醇/妊娠意愿/甲状腺抗体阳性 → 考虑左甲状腺素替代。每年 2–5% 进展为显性甲减 |
| 原发性甲亢 | ↓↓ | ↑ | ↑ 或正常 | Graves 病（TRAb 阳性 + 弥漫性摄取）最常见；毒性结节（自主功能，局灶摄取）；亚急性甲状腺炎（低摄取 + ESR↑ + 颈痛，激素漏出非生产增多） |
| 亚临床甲亢 | ↓ | 正常 | 正常 | TSH < 0.1：心房颤动、骨质疏松和认知障碍风险升高 → 尤其 > 65 岁考虑治疗。TSH 0.1–0.4：监测为主 |
| 中枢性甲减 | ↓ 或正常 | ↓ | ↓ | 垂体/下丘脑病变。TSH 不升高反而不恰当地"正常"或偏低。需排除 ACTH 缺乏（先补糖皮质激素再补甲状腺素，否则诱发肾上腺危象） |
甲减病因谱：
自身免疫性，TPOAb/TgAb 阳性。淋巴细胞浸润 → 纤维化 → 功能逐渐丧失。可伴一过性甲亢（桥本毒症，释放型而非生产型）。与 Graves 病同属自身免疫甲状腺病谱系。
碘缺乏 → TSH 驱动甲状腺增生（地方性甲状腺肿）→ 结节性甲状腺肿。碘过量（含碘造影剂/胺碘酮/海带过量）→ Wolff-Chaikoff 效应 → 一过性甲减；也可诱发碘源性甲亢（Jod-Basedow 现象，多见于已有结节者）。
胺碘酮（含碘量高，阻滞 T4→T3 转换 + 毒性甲状腺炎两型均可）、锂（抑制甲状腺激素释放）、IFN-α（诱发自身免疫性甲状腺炎，发生率 10–20%）。使用上述药物期间应基线和定期监测甲功。
甲亢病因谱：
TSH 受体抗体（TRAb）持续刺激甲状腺 → 弥漫性肿大 + 摄取增高。可合并 Graves 眼病（眶后糖胺聚糖沉积 → 突眼/复视，吸烟为强危险因素）和胫前黏液水肿。治疗选项：抗甲状腺药物（MMI/PTU）、放射性碘、手术。
自主功能结节（TSH 非依赖性分泌），摄取扫描示局灶热结节 + 周围组织抑制。> 5 cm 或压迫症状 → 手术；< 5 cm 可选择放射性碘或乙醇注射。抗甲状腺药物仅作为术前准备。
病毒感染后肉芽肿性炎症 → 滤泡破坏 → 储存激素漏出 → 一过性甲亢 → 低摄取（与 Graves 高摄取鉴别的关键）。ESR↑ + 颈部疼痛 + 发热。NSAIDs → 糖皮质激素阶梯治疗。典型经过：甲亢期 → 甲减期 → 恢复期。
I 型：结节性甲状腺基础上碘过量 → 激素合成增多（摄取增高，抗甲状腺药物 + 糖皮质激素）。II 型：直接甲状腺毒性 → 破坏性释放（摄取低，糖皮质激素为主）。鉴别困难时可用彩色多普勒（I 型血流丰富，II 型血流减少）。
触诊检出率 4–7%，超声检出率 > 50%。绝大多数良性，规范分层的目的是识别需要 FNA 的少数高危结节。
| 分层工具 | 内容 | 决策规则 |
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| TI-RADS（ACR） | 根据五项超声特征评分：构成（囊性/海绵状/实性）、回声（高/等/低/极低）、形态（纵横比）、边缘（光滑/不规则/分叶/微小钙化外侵犯）、强回声（粗大/周边/点状）。总分 → TR1–TR5 | TR3（≥ 1.5 cm）、TR4（≥ 1 cm）、TR5（≥ 0.5 cm）→ 建议 FNA。TR1–TR2 无需 FNA，随访或不随访 |
| FNA 细胞学（Bethesda） | I：不满意；II：良性；III：意义不明的非典型/滤泡性病变（AUS/FLUS）；IV：滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；V：可疑恶性；VI：恶性 | III → 重复 FNA 或分子标志物；IV → 手术（术中冰冻）或分子检测；V–VI → 手术。乳头状癌占甲状腺癌 > 80%，预后极好（20 年生存率 > 95%） |
| 甲状腺癌分型 | 乳头状（最常见，淋巴结转移多但预后好）、滤泡（血行转移为主，预后略差）、髓样（C 细胞来源，降钙素标志，RET 突变 → 需查 MEN2A/2B）、未分化（ATC，老年，进展极快，预后差） | 髓样癌须筛查 RET 胚系突变（家族性管理）。ATC 以姑息为主，新兴靶向治疗（BRAF/MEK 抑制剂）对特定突变有效 |
| 疾病 | 筛查与确诊 | 关键鉴别要点 |
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| Cushing 综合征 | 筛查三选一：① 1 mg 午夜地塞米松抑制试验（过筛后皮质醇 > 1.8 μg/dL 不抑制）；② 24 h 尿游离皮质醇（UFC）；③ 午夜唾液皮质醇。两次异常 → 确诊。确诊后定位：ACTH → 低（肾上腺源性）或正常/高（垂体/异位） | 假性 Cushing（抑郁/酗酒/肥胖）可致轻度皮质醇升高，需地塞米松-CRH 联合试验鉴别。异位 ACTH（小细胞肺癌/支气管类癌）→ 严重低钾碱中毒 + 进展快 |
| Addison 病（原发性肾上腺皮质功能减退） | 基础皮质醇 < 3 μg/dL 可排除（无需刺激试验）；> 18 μg/dL 排除诊断。灰色区域 → ACTH（cosyntropin）250 μg 刺激试验：30/60 min 皮质醇 < 18 μg/dL 确诊功能不足 | 急性肾上腺危象（低血压 + 低钠高钾 + 低血糖 + 嗜睡）→ 立即静注氢化可的松 100 mg + 生理盐水。不可等待检查结果。常见诱因：感染/手术/停药/双侧肾上腺出血（抗凝相关） |
| 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 | 首选筛查：24 h 尿甲氧肾上腺素/去甲氧肾上腺素 或 血浆游离甲氧肾上腺素。影像定位：CT/MRI（肿块特征）。MIBG/PET（疑多发或转移时） | 10% 规律：10% 双侧、10% 恶性、10% 肾上腺外、10% 家族性。≥ 50% 患者有种系突变 → 建议基因检测：MEN2（RET）、VHL、NF1、SDHx。术前 α 受体阻滞剂充分扩容 → 再加 β 阻滞剂（顺序不可颠倒） |
| 疾病 | 诊断要点 | 治疗原则 |
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| 原发性甲旁亢 | 血钙升高 + PTH 不适当正常或升高（正常钙时 PTH 应被抑制）。高钙三联：结石/骨痛/腹部不适。鉴别：PTHrp（恶性肿瘤相关，PTH 被抑制）、家族性低尿钙高钙血症（FHH，尿钙/肌酐清除比 < 0.01，无需手术） | 手术指征：血钙 > 正常上限 1 mg/dL、年龄 < 50、骨密度 T ≤ -2.5、肌酐清除 < 60、结石。无症状轻度升高可监测 |
| 维生素 D 缺乏 | 25-OH-D < 20 ng/mL 为缺乏，20–30 为不足。PTH 代偿升高 → 继发性甲旁亢 → 骨转化加速。高危：日照不足/老年/肥胖/吸收不良/深肤色 | 补充后 8–12 周复查 25-OH-D。目标 30–50 ng/mL。过量（> 100）→ 高钙血症。合并肾衰竭时活性维生素 D（骨化三醇）优先 |
| 骨质疏松 | DXA 测定 BMD：T 值 ≤ -2.5 为骨质疏松，-2.5 到 -1.0 为骨量减少。FRAX 计算 10 年骨折概率（髋部 ≥ 3% 或主要骨质疏松性 ≥ 20% → 治疗阈值）。脆性骨折（低创伤）= 临床骨质疏松，不论 T 值 | 一线：双膦酸盐（阿仑膦酸/唑来膦酸，抑制破骨细胞，3–5 年后评估药物假期）。替代：地舒单抗（RANKL 抗体，停药后反弹骨折风险，不可突然停用）。严重/多发骨折：促骨形成剂（特立帕肽 PTH 类似物，2 年限用）或罗莫珠单抗（抗硬化蛋白，强效但心血管信号待观察） |
| 疾病 | 诊断 | 管理要点 |
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| 催乳素瘤 | PRL > 200 ng/mL 通常为巨腺瘤（> 1 cm）；轻度升高需排除药物（抗精神病药/甲氧氯普胺/SSRI/TRH 生理性升高）。MRI 确认解剖 | 多巴胺激动剂（卡麦角林/溴隐亭）为一线——缩小肿瘤 + 降低 PRL。仅药物抵抗或视力压迫时手术。妊娠期停药或减量监测 |
| 肢端肥大症 | 筛查：IGF-1（年龄匹配参考范围）。确诊：OGTT 中 GH 不能抑制到 < 1 ng/mL（95% 切点）。GH 分泌腺瘤 | 手术切除为主。术后未缓解 → 生长抑素类似物（奥曲肽/兰瑞肽）或 GH 受体拮抗剂（培维索孟）。长期合并症：糖尿病、心血管病、结肠息肉（需筛查） |
| 垂体功能减退 | 轴系逐一评估：甲状腺（TSH + FT4）、肾上腺（晨皮质醇 + ACTH）、性腺（LH/FSH + 性激素）、GH（IGF-1）。ACTH 缺乏最危险 → 肾上腺危象 | 替代顺序关键：先糖皮质激素 → 再甲状腺素（否则诱发危象）。GH 替代限于儿童和特定成人。手术/放射后需长期随访残存功能 |
| PCOS | 鹿特丹标准三选二：① 稀发排卵/无排卵；② 高雄激素表现（临床多毛/痤疮或生化高雄）；③ 超声多囊卵巢形态。排除甲状腺异常、高催乳素血症、先天性肾上腺增生 | 管理分层：代谢（减重/运动/二甲双胍改善胰岛素抵抗）、生殖（周期调节/促排卵）、高雄（短效避孕药/螺内酯）。长期心血管和子宫内膜癌风险需持续管理 |
| 更年期激素治疗（MHT） | 适应证：中重度血管舒缩症状（潮热盗汗）、绝经早期（< 60 岁或绝经 < 10 年内）启动获益-风险比最优。禁忌：乳腺癌史/血栓高危/不明原因出血/活动性肝病 | 雌激素 + 孕激素（有子宫者必须加孕激素保护内膜）。经皮雌激素避开肝脏首过效应，静脉血栓风险低于口服。治疗时长应个体化定期评估，不设硬性截止 |
hCG 结构类似 TSH → 刺激甲状腺 → 妊娠早期 TSH 参考范围下调（上限约 4.0 mIU/L， trimester-specific）。甲减与流产/早产/低智力相关 → TSH > 4.0 或 > 2.5 伴 TPOAb+ 应补充左甲状腺素。抗甲状腺药物：妊娠早期首选 PTU（MMI 致畸风险），中晚期可切换为 MMI（PTU 肝毒性）。
亚临床甲减 > 65 岁：TSH 4–10 不强推替代（无明确获益，心血管和骨折风险反升）。骨质疏松：跌倒风险评估比单纯 T 值更重要。肾上腺功能不全替代剂量偏低为宜（老年骨骼和心血管耐受力下降）。
糖皮质激素 → HPA 轴抑制（> 3 周即可，需逐渐减量）、类固醇性糖尿病、骨量丢失。抗癫痫药（苯妥英/苯巴比妥/卡马西平）加速维生素 D 代谢 → 骨量减少。酪氨酸激酶抑制剂可致甲状腺功能异常。免疫检查点抑制剂 → 垂体炎/甲状腺炎/原发性肾上腺功能减退（免疫相关不良事件）。
安全边界: 肾上腺危象（低血压 + 低钠高钾 + 急性疾病/停糖皮质激素）、甲状腺危象（高热 + 心动过速 + 意识改变）、严重高钙血症（Ca > 14 mg/dL 或意识改变）、嗜铬细胞瘤危象（高血压危象 + 心律失常）均为内分泌急症。本页不提供个体化激素替代或抗肿瘤治疗方案。