Geriatric Medicine
健康老龄化、衰弱、跌倒与多药共用
老年医学的核心不是把每个指标调到年轻成人的参考范围，而是在多病共存、功能储备下降、跌倒风险叠加、认知波动和多药相互作用的现实中，以功能独立和生活质量为首要目标做权衡。衰老是时间维度上的生理退变，衰弱是储备耗竭导致的脆弱状态，疾病是病理过程——三者可以共存但概念不同，干预策略也不同。
衰弱
Fried 表型 5 项 + 临床衰弱量表 CFS 1-9
跌倒
STEADI 筛查 / TUG / 五次坐站 / 环境改造
多药
Beers 标准 / STOPP-START / 处方级联识别
老年综合评估（Comprehensive Geriatric Assessment, CGA）是老年医学的基石工具，系统评估功能、营养、认知、情绪和社会支持五个维度，用于识别可干预的衰退因素、制定个体化照护计划、预测预后。不等于全面体检。
| 维度 | 工具 | 评估什么 | 为什么重要 |
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| 基本功能 | ADL（Katz 指数） | 洗澡、穿衣、如厕、转移、进食、控制二便——6 项独立/依赖 | ADL 依赖是入住机构、死亡率的独立预测因子；丧失顺序通常从洗澡开始 |
| 工具性功能 | IADL（Lawton 量表） | 打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、交通、服药、理财——8 项 | IADL 先于 ADL 下降，是早期功能衰退的敏感指标，也是居家安全评估的核心 |
| 营养 | MNA（Mini Nutritional Assessment） | BMI、近期体重下降、进食量、活动能力、神经精神、BMI | 营养不良与肌少症、感染、压疮、术后并发症直接相关；MNA 评分 <17 分需营养干预 |
| 认知 | MMSE / MoCA | 定向力、记忆力、注意力、计算力、回忆、语言、视空间 | 认知下降影响用药依从性、知情同意能力、安全独立生活；MoCA 对轻度损害更敏感 |
| 情绪 | GDS-15 | 15 项是/否问题，筛查老年抑郁；>5 分提示抑郁 | 老年抑郁常表现为躯体症状（乏力、疼痛、失眠）而非情绪低落，易被漏诊；抑郁本身加重功能衰退 |
| 社会支持 | 结构化访谈 | 照护者有无、经济来源、交通条件、居住安排、紧急联系人 | 社会支持决定干预方案能否执行；独居、无照护者是再入院和功能下降的高风险因素 |
5 项标准——①非故意体重下降（1 年内 >4.5 kg）②自述疲乏（CES-D 条目）③握力低下（按 BMI/性别 cutoff）④步速慢（4 m 测试 <0.8 m/s）⑤体力活动低（kcal/周按性别 cutoff）。≥3 项 = 衰弱，1-2 项 = 衰弱前期，0 项 = 健壮。为什么重要：衰弱是手术并发症、ICU 延长、再入院和死亡的独立预测因子，且在部分维度上可逆。
从 1（非常健康）到 9（终末期），基于整体功能、合并症和症状负荷的 9 级临床分级。为什么重要：CFS 比 Fried 表型操作更快，广泛用于急诊分诊、术前评估和预后的风险分层。CFS ≥7 与 1 年死亡率显著升高相关。
第一步筛查握力（男性 <27 kg、女性 <16 kg 为异常），握力低时进一步测肌肉量（小腿围 <34 cm 或 DXA）和体能（SPPB <8 分或 TUG）。为什么重要：肌少症是跌倒、骨折、住院和死亡的独立危险因素；握力每下降 5 kg 对应全因死亡率显著上升。
跌倒是 65 岁以上老人外伤死亡的首因，且常为多因素叠加事件。CDC 的 STEADI 框架将跌倒防控整合为筛查→评估→干预三步。
| 功能测试 | 方法 | 异常阈值 | 临床意义 |
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| 计时起立行走（TUG） | 从标准椅站起，走 3 m 折返，坐下，计时 | >12 秒提示跌倒风险增高 | 整合了肌力、平衡、步速和认知（若加认知任务），简单快速 |
| 五次坐站（5xSTS） | 双手交叉胸前，连续站起坐下 5 次 | >12 秒或无法完成 | 主要反映下肢肌力和爆发力，不能完成与跌倒、膝骨关节炎进展相关 |
| 单腿站立（OLST） | 睁眼单腿站立，计时 | <5 秒 | 反映静态平衡能力；年龄校正后仍低于同龄水平是跌倒的独立预测因子 |
下肢肌力不足、步态/平衡障碍、视力下降（白内障/黄斑变性）、体位性低血压（站立 3 分钟 SBP 下降 ≥20 mmHg）、认知障碍、足部问题、尿急、恐惧跌倒本身导致的回避活动。为什么分层：内在因素需要针对性的医学和康复干预。
光线不足、地面湿滑/有坎、无扶手、不合脚的鞋、辅助器具不当、宠物绊倒风险。为什么分层：外在因素是成本最低、见效最快的干预入口，家庭环境评估可减少 20-30% 跌倒。
苯二氮卓、抗精神病药、三环类抗抑郁药、降压药（尤其多种联用）、利尿剂、阿片类、抗胆碱能药——通过镇静、低血压、肌张力改变或体位性低血压增加跌倒。为什么关注：药物是可修正的跌倒危险因素中权重最高的一类。
多药共用定义为同时使用 ≥5 种药物。老年患者因多病共存常超此阈值，但药物数量每增加一种，不良反应和交互作用风险非线性上升。处方优化不是简单减药，而是按当前功能状态和预期寿命重新评估每种的收益-风险比。
| 工具 | 内容 | 适用场景 | 为什么用 |
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| Beers 标准（AGS） | 按器官/系统列出老年人应避免或谨慎使用的药物，附证据等级和建议替代 | 处方审查、跨科室会诊 | 全球最广泛使用的老年不适当用药清单，定期更新；直接对应跌倒、认知障碍、肾功能损害等不良结局 |
| STOPP/START 标准 | STOPP（应停的处方）+ START（应开始但遗漏的处方） | 入院/转科用药审查 | 比 Beers 更强调"遗漏"维度（如衰弱老人漏用维生素 D、骨质疏松漏用双膦酸盐），且按生理系统分类更便于临床操作 |
| 用药审查（Brown Bag） | 让患者把所有药品（处方、非处方、补剂、中药）装袋带来，逐一核对接续 | 社区/门诊定期审查 | 研究发现患者实际服用与处方一致率仅约 50%；Brown Bag 方法暴露重复用药、相互作用和依从性问题 |
药物 A 的副作用被误判为新症状→处方药物 B→药物 B 又产生副作用→处方药物 C。经典案例：利尿剂→尿频→加抗胆碱药→便秘→加泻药→电解质紊乱→加补钾→…。为什么识别：处方级联是多药膨胀的核心机制，打断级联（停用始动药物或换药）比逐条管理每种副作用更有效。
多种药物（苯海拉明、三环类抗抑郁药、奥昔布宁、氯丙嗪、扑尔敏等）具有抗胆碱能活性，累积效应导致口干、便秘、尿潴留、认知模糊、谵妄。ACHEW 量表量化累积负荷。为什么关注：抗胆碱能负荷与痴呆风险呈累积剂量-效应关系，即使每种药物单用都"在适应证内"。
长效苯二氮卓（跌倒/骨折/认知障碍）、NSAIDs（肾损伤/GI 出血/心血管事件风险在老年人放大）、第一代抗组胺（镇静+抗胆碱能）、骨骼肌松弛剂（镇静、有限证据支持长期获益）、哌替啶（神经毒性代谢产物去甲哌替啶在肾功不全者蓄积致癫痫）。为什么重点标注：这些药物在老年处方中仍然常见，Beers 标准明确建议避免。
老年共病管理不能简单叠加各专科指南——指南基于单病设计，未考虑多药叠加、功能状态和有限预期寿命。治疗强度需要根据患者的功能状态、预期寿命和个人偏好做降级或简化。
| 疾病 | 标准目标 | 衰弱/有限预期寿命的调整 | 调整理由 |
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| 糖尿病 | HbA1c <7.0% | 放宽至 7.5-8.5% | 严格控制增加低血糖（尤其使用磺脲/胰岛素时），低血糖在老年人可诱发跌倒、心血管事件和认知急性恶化；预期寿命 <10 年者微血管获益尚未体现 |
| 高血压 | <130/80 mmHg | <150/90 mmHg 可接受 | 过度降压加剧体位性低血压和跌倒风险，衰弱老人的 J 型曲线效应意味着降压获益存在下限 |
| 高脂血症（一级预防） | 他汀类长期使用 | >75 岁无心血管病史者：停用他汀证据不足 | 一级预防需 2-5 年才能体现获益；预期寿命短者获益未体现前已承受肌痛、药物负担和相互作用风险 |
核心原则：当治疗目标的收益在患者的预期寿命内无法体现，或治疗负担（副作用、监测频率、药物数量）已显著降低生活质量时，应与患者/家属讨论降级。这不是"不治疗"，而是选择在该阶段净获益最大的策略。
4 项——警觉性（A）、简明认知（AMT4/月份/年龄）、注意力（月份倒背）、急性改变或波动。评分 ≥4 分提示谵妄。为什么重要：谵妄在住院老人中发生率 20-30%，是住院死亡率、入住机构率和远期认知下降的独立预测因子，且半数以上未被发现。
谵妄的诊断金标准之一：①急性起病+波动病程 ②注意力障碍 ③思维紊乱 ④意识水平改变。需 ①+② 均存在，加 ③ 或 ④ 至少一项。为什么重要：区分谵妄与痴呆需要不同处理策略——谵妄是急症，需寻找可逆原因。
Pain（疼痛）、Infection（感染）、Nutrition（营养/脱水）、Constipation（便秘/尿潴留）、Medications（药物——抗胆碱能/阿片/苯二氮卓）、Environment（环境改变/感觉剥夺/睡眠剥夺）。为什么重要：谵妄的处置核心是识别和纠正促发因素，而非镇静控制症状（镇静仅在患者自身或他人安全受威胁时使用）。
Sundowning（日落综合征）：痴呆患者傍晚/夜间出现激越、困惑加重，与昼夜节律紊乱、环境光线减少、日间活动不足和疲劳有关。管理以非药物优先：增加日间光照和活动、减少夜间刺激、维持规律作息。
医师指令生命维持治疗（Physician Orders for Life-Sustaining Treatment）：将患者的复苏意愿、插管意愿、抗生素使用意愿转化为可在急救场景中执行的医嘱，不同于生前预嘱（advance directive）的法律声明性质。为什么重要：POLST 随患者转场（家→急诊→病房→机构），确保紧急情况下执行的是患者的选择而非默认全套抢救。
代理决策人（Healthcare Proxy）
授权
患者在具有决策能力时指定的人，在患者丧失决策能力后代为做出医疗决策。法律效力因地区而异。为什么重要：当患者无法表达时，代理决策人按"替代判断"原则（患者在这种情况会怎么选）而非"最佳利益"原则做决定。
生前预嘱（Advance Directive）
声明
书面声明在特定条件下（如终末期、永久意识丧失）接受或拒绝哪些治疗。最佳时机是在健康或疾病稳定期讨论和签署，而非在急性恶化时仓促完成。为什么重要：有生前预嘱的患者，生命末期接受的无效治疗更少、照护目标更一致、家属心理负担更轻。
安全边界: 跌倒后头部外伤、意识变化、无法负重、胸痛气短或突然功能下降应立即就医。阿片或苯二氮卓的撤药不可自行执行，须在医生监督下进行。本页提供评估框架和决策思路，不替代个体化的医学诊断、处方调整或照护方案。